本日の初診受付の予約ページです。
以下の項目に記入して送信してください。
【受付時間】
　耳鼻咽喉科　午前9:00～11:00　午後1:45～5:00
　皮ふ科　　　午前9:30～11:00　午後1:45～3:30
　※土曜日は耳鼻咽喉科・皮ふ科とも　午前8:45～11:00
★当院から現在の待ち人数と予想待ち時間をメールにて返信させていただきます。
★上記以外の時間帯に送信されましても受付処理は上記の時間に行わせていただきますので
　ご了承ください。
★受付時間内にメールを送信されても30分以内に返信メールが届かない場合は、
　申し訳ありませんが直接当院までお電話下さい。

★予約受付が完了しても受診時は必ず保険証をご持参ください。

診療科 (必須)	耳鼻咽喉科 皮ふ科
診療時間帯 (必須)	123456789101112 月 12345678910111213141516171819202122232425262728293031 日  午前 午後 ※ただし診療時間終了の1時間前までとなりますので、診療時間をご確認の上でお選びください。
氏名 (必須)
氏名(ふりがな) (必須)
生年月日 (必須)	和暦 令和平成昭和大正明治 年 123456789101112 月 12345678910111213141516171819202122232425262728293031 日
性別 (必須)	男性 女性
お電話番号 (必須)	※半角数字・ハイフン付きで入力してください。 （例）012-345-6789
メールアドレス (必須)
メールアドレス(確認用) (必須)
症状等、事前に伝えたい内容がございましたらご記入ください。
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